Apel struke

Doc.dr.sc. Ivana Mikolašević upozorava na veliki javnozdravstveni problem – nealkoholnu masnu bolest jetre

Foto: doc.dr.sc. Ivana Mikolašević

Čak četvrtina odraslih ima ovu bolest, koja nije samo bolest jetre, ali i 10 posto djece te je riječ o tihoj epidemiji 21. stoljeća. Sve detalje o samoj bolesti, njezinoj dijagnozi, prevenciji i liječenju objasnila je u ovom tekstu doc.dr.sc. Ivana Mikolašević.

Što je NAFLD?

Ovaj članak želimo započeti pitanjem zašto nam je danas važna nealkoholna masna bolest jetre (engl. non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD). Kao najčešća kronična bolest jetre te najčešći uzrok alteriranih jetrenih enzima, nealkoholna masna bolest jetre smatra se velikim javnozdravstvenim problemom današnjice. Vidljivo iz samog imena, NAFLD nastaje kod osoba koje ne konzumiraju alkohol, tj. količina koja se smatra neškodljivom je manje od 20 g dnevno u muškaraca te manje od 10 g dnevno u žena. Prema dosadašnjim publikacijama 25 % populacije ima NAFLD i čak 10 % pedijatrijske populacije ima ovu bolest jetre. NAFLD nastaje kao posljedica komponenti metaboličkoga sindroma (MetS), pretilosti (70 − 90 %), šećerne bolesti tipa 2 (DM tip 2) (70 − 90 %), dislipidemije (27 − 92 %) i arterijske hipertenzije (22 − 80 %). Danas se smatra da oko 90 % bolesnika s NAFLD-om ima barem jednu od komponenti MetS-a, a da njih 37 − 75 % ispunjava sve dijagnostičke kriterije za dijagnozu MetS-a.

Ono što nas danas zabrinjava su podaci Svjetske zdravstvene organizacije iz 2016. koji kažu da je čak 1 milijarda ljudi u svijetu preuhranjena ili pretila. Prema dosadašnjim publikacijama 55 – 95 % pretilih ima NAFLD, a 15 − 55 % pretilih ima nekroinflamatornu formu NAFLD-a odnosno nealkoholni steatohepatitis (engl. nonalcoholic steatohepatitis, NASH). S obzirom da je tad bilo i više od 40 milijuna djece mlađe od 5 godina pretilo, predviđa se da će u narednim godinama incidencija debljine i MetS-a rasti. Nadalje, podaci SZO-a govore i da 330 milijuna ljudi u svijetu ima DM tipa 2. Prema dosadašnjim istraživanjima 60 − 80 % bolesnika s DM-om tipa 2 ima NAFLD, a 20 − 75 % bolesnika s DM-om tipa 2 ima nekroinflamatornu formu NAFLD-a (NASH). Pretpostavlja se da će u skoroj budućnosti, a zbog rastuće incidencije debljine, DM-a tipa 2 i MetS-a, glavni uzrok hepatocelularnog karcinoma (carcinoma jetrenih stanica) i ciroze jetre biti upravo NAFLD. 

NAFLD kao multisistemna bolest

Sljedeće što nas danas zabrinjava u kontekstu NAFLD-a jest je li NAFLD samo bolest jetre. Posljednjih godina je potvrđeno da NAFLD nije samo bolest „jetre“, nego sudjeluje u razvoju i napredovanju niza izvanjetrenih bolesti odnosno danas znamo da je NAFLD multisistemna bolest. NAFLD je danas najčešće povezan s kardiovaskularnim bolestima (KVB), kroničnom bubrežnom bolesti (KBB) i DM-om tipa 2, ali i s nekim drugim kroničnim bolestima koje su nam od javnozdravstvenog značaja kao što su to adenomatozni polipi kolona i kolorektalni karcinom (CRC), karcinom dojke, te sindrom apneje u snu, endokrinopatijama i osteoporozom, etd. 

NAFLD I HEPATOCELULARNI KARCINOM

NAFLD je zapravo klinički sindrom koji obuhvaća nekoliko stanja:

  • 1. jednostavnu steatozu (eng. non-alcoholic fatty liver, NAFL)
  • 2. nekroinflamatornu formu odnosno NASH, s ili bez fibroze jetre
  • 3. uznapredovanu fibrozu i cirozu jetre i 4. HCC (hepatocelularni karcinom).

Hepatocelularni karcinom je karcinom jetrenih stanica i najčešći je primarni tumor jetre. Kako je razvoj HCC-a povezan s nizom životnih navika, prehrane i čimbenika okoliša, a upravo to što na većinu tih čimbenika rizika možemo utjecati, potiče nas na razmišljanje kako ga prevenirati i kako ga što ranije detektirati.

Sukladno porastu učestalosti pretilosti, šećerne bolesti tip 2 i MetS-a, NAFLD će u skoroj budućnosti postati najčešći uzrok hepatocelularnog karcinoma u razvijenim zemljama.

U SAD-u je najbrže rastući uzrok karcinoma i smrti povezane s karcinomom s incidencijom koja se utrostručila u posljednjih desetak godina. Porast incidencije HCC-a bilježimo i u našoj državi. Sljedeće što nas zabrinjava u kontekstu NAFLD-a i hepatocelularnog karcinoma je što posljednjih godina pokazalo se i da bolesnici s NAFLD- om bez razvijene ciroze (oni s NAFL-om i NASH-om) imaju rizik razvoja HCC-a. Odnosno pokazalo se da u do 50 % slučajeva NAFLD-a, HCC se može razviti kod bolesnika bez razvijene ciroze jetre. Stoga u narednim godinama HCC kao posljedica NAFLD-a, ka i ciroza jetre kao posljedica NAFLD-a postat će glavnim indikacijama za transplantaciju jetre. Prema nedavno objavljenom istraživanju, broj pacijenata koji su na listi čekanja za transplantaciju jetre, a s dijagnozom NAFLD-a, u period od 2004. do 2013. godine porastao je čak za 170%. 

Prevencija pretilosti i MetS-a ključna je u prevenciji NAFLD-a,  a time i hepatocelularnog karcinoma. Dokazano je kako već gubitak od 3-7% kilograma tjelesne mase znatno smanjuje razinu masnoće u jetrenom parenhimu, 

Dijagnoza NAFLD-a

Dijagnoza NAFLD-a temelji se na tri osnovna pitanja:

  • 1. Postoji li značajna konzumacija alkohola (> 20 g/dan kod muškaraca i > 10 g/dan kod žena)?
  • 2. Ima li bolesnik masnu jetru detektiranu nekom od slikovnih metoda?
  • 3. Jesu li isključeni drugi mogući uzroci masne jetre kao i druge kronične bolesti jetre (virusni hepatitisi, celijakija, autoimune i druge metaboličke bolesti jetre, bolesti štitnjače i sl.)?

Većina bolesnika s NAFLD-om nema simptome bolesti jetre ili se u dijela bolesnika javlja umor, nelagoda pod desnim rebrenim lukom i hepatomegalija (povećana jetra). Jetreni enzimi povišeni su u manje od 50 % bolesnika s NAFLD-om. S obzirom da je biopsija jetre invazivna metoda i rezervirana je za određeni postotak bolesnika s NAFLD-om,  posljednjih godina razvijene su neinvazivne metode za detekciju NAFLD-a. Među njima se osobito ističe tranzijetna elastografija (TE). Posljednjih godina pokazalo se da je TE (FibroScan®) učinkovit u detekciji fibroze jetre, a posljednjih 7 godina u FibroScan aparat je implementiran novi parametar – CAP (engl. controlled attenuation parameter) koji omogućuje kvantifikaciju steatoze jetre. FibroScan®-CAP omogućuje simultano određivanje i fibroze i steatoze jetre, obuhvaća 100 − 200x veći volumen parenhima jetre od onog koji dobijemo biopsijom jetre. To je metoda koja se može ponavljati i to je dobra metoda „masovnoga” probira. To je metoda koja je po principu rada slična ultrazvuku trbuha, traje kratko (oko 5 minuta) i ne zahtjeva posebnu pripremu (2 h prije pretrage potrebno je ne konzumirati hranu). S Fibroscan aparatom mi osobno imamo dosta iskustava i s višegodišnjim iskustvom možemo reći da je to dobra metoda masovnog probira na NAFLD. Ovim putem bih htjela najaviti da smo napisali projekt kako bi dobili na korištenje najnoviji aparat Fibroscana, koji još nitko u ovoj regiji EU nema, a koji će nam pružiti još detaljnije i preciznije informacije o stanju jetre ovih bolesnika. To će nam svakako olakšati svakodnevni rad s ovim bolesnicima. U kratkom periodu taj aparat bi nam trebao biti isporučen na korištenje.

Naša iskustva s NAFLD-om

Kao što sam istaknula od 2012. godine u KBC-u Rijeka u suradnji s našim kolegama drugih specijalnosti i našim kolegama iz obiteljske medicine radimo probir na NAFLD i ovisno o početnom nalazu bolesnike pratimo. Svi zajedno smo kroz te godine učili o ovoj bolesti. A po uzoru na ono što radimo u KBC Rijeka i u suradnji s Klinikom za dijabetes Vuk Vrhovac, oformili smo ambulantu za nealkoholnu masnu bolest jetre i u Zavodu za gastroenterologiju, KB Merkur od kraja 2019. Svakako bih htjela istaknuti da je za skrb ovolikog broja pacijenata potreban tim ljudi koji su posvećeni tome. Naša dva tima (KBC Rijeka i KB Merkur) sastoje se od liječnika i naših sjajnih medicinskih sestara koji zajedno sudjeluju u skrbi za ove bolesnike. Svakako, ovo je bolest koja zahtjeva multidisciplinarni pristup nas gastroenterologa, dijabetologa, kardiologa, nefrologa, ali uz veliku pomoć i angažman naših kolega, liječnika obiteljske medicine koji su oni koji prvi vide bolesnika i koji ih u konačnici upućuju nama, bolničkim specijalistima. I mogu reći da je naša suradnja s našim kolegama drugih specijalnosti i u KBC-u Rijeka i u KB Merkur sjajna, kao i s našim kolegama iz obiteljske medicine, te našim sjajnim medicinskim sestrama. Rekla bih da su naši kolege iz obiteljske medicine vrlo osviješteni u kontekstu NAFLD-a kao tihe epidemije 21. stoljeća.  I zahvaljujući velikoj podršci uprava obiju bolnica uspijevamo pružiti skrb koja je potreba za ove bolesnike.  U svemu ovome iznimno je važna i suradnja s našim pacijentima te na tragu toga i na temu NAFLD-a imamo sjajnu suradnju s udrugom pacijenta oboljelih od bolesti jetre „Hepatos“, koji sa svoje strane daju sve od sebe kako bi ukazali na ovu bolest kao rastući javnozdravstveni problem.

Lijekove očekujemo za par godina

Trenutno, nažalost, ne postoji dovoljno učinkovita i sigurna terapija za liječenje ove bolesti jetre. Brojna klinička istraživanja su u tijeku i u završnim fazama te lijekove za ovu bolest jetre očekujemo za dvije do tri godine. Za sada je jedini način liječenja prevencija te liječenje komponenata metaboličkog sindroma odnosno pretilosti, šećerne boelsti, arterijske hipertenzije i povišenih masnoća u krvi. Epidemiološke studije dokazale su povezanost nezdravog načina života i NAFLD-a. Primarna mjera u liječenju jetrene bolesti odnosi se na promjenu životnih navika. Ona se sastoji od dijetalnih mjera i povećanja fizičke aktivnosti. Cilj je redukcija tjelesne težine u bolesnika s prekomjernom tjelesnom težinom (ITM /indeks tjelesne mase/ > 25 kg/m2) ili pretilosti (ITM > 30 kg/m2) za minimalno 5 − 10 % na godišnjoj razini. Promjena načina ishrane s povećanjem udjela zdravih namirnica (povrće), smanjenim unosom nezdrave hrane (procesuirane hrane s visokim udjelom dodane fruktoze) te primjerena tjelesna aktivnost, značajno pridonose redukciji tjelesne težine, poboljšanju metaboličkoga profila, mobilizaciji masti i smanjenju kardiovaskularnoga rizika.

Zaključak

I na kraju postavljamo si pitanje: koji su nam bolesnici kandidati za probir na NAFLD i koja je optimalna metoda probira? Probir je uputno raditi kod svih bolesnika s arterijskom hipertenzijom i/ili DM-om tipa 2 i/ili pretilošću i/ili dislipidemijom, a optimalna metoda probira je kombinacija jetrenih enzima i FibroScana® s CAP-om. Kod svakog bolesnika s NAFLD-om nužna je i evaluacija metaboličkih čimbenika rizika (krvni tlak, probir na DM tip 2, lipidogram i procjena uhranjenosti) te probir na kardiovaskularne bolesti i kroničnu bubrežnu bolest. 

Komentari
Sve vijesti